En estadios avanzados del cáncer pueden presentarse un gran número de síntomas, de los cuales el más prevalente es el dolor.
En un intento de controlar el dolor refractario al cáncer, se han inyectado anestésicos locales y agentes neurolíticos en diversos nervios y ganglios. Aunque dados los avances del tratamiento analgésico (fármacos, sistemas implantables de liberación de fármacos y técnicas neuroquirúrgicas), la utilización de técnicas neurolíticas se ha reducido de manera importante (menos de un 10-15 %).
Aún así, los bloqueos neurolíticos pueden ser efectivos en el control del dolor intratable del cáncer en pacientes seleccionados.
Múltiples estudios documentan la eficacia de estas técnicas en cuanto a reducción de la intensidad del dolor y consumo de analgésicos, por lo que pueden seguir teniendo un importante papel en el manejo del dolor oncológico, pero nunca se debe considerar como una técnica aislada, sino como parte de una estrategia terapéutica.
En algunos trabajos como el de Wong, se ha objetivado una mejoría importante en cuanto al alivio del dolor con los bloqueos neurolíticos, pero estos no afectaban a la calidad de vida o a la supervivencia del paciente. Sin embargo, en otro de Staats, en que se realizó un bloqueo neurolítico o con suero salino, en 139 pacientes que presentaban cáncer de páncreas irresecable, se comprobó una mejoría en cuanto al alivio del dolor, ánimo más elevado, reducción del dolor que interfería en la actividad, y un incremento en la expectativa de vida.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Los principales mecanismos fisiopatológicos del dolor asociado a procesos neoplásicos son:
* Invasión progresiva de vísceras, nervios o huesos.
* Dolor provocado por desaferenciación y neuropatías causadas por los necesarios tratamientos oncológicos: cirugía, quimioterapia, radioterapia.
Es importante identificar la causa del dolor para determinar la conveniencia del bloqueo. Para que sea efectivo debe estar localizado suficientemente, y estar causado por irritación nerviosa, visceral, o somática, o bien ser un dolor de tipo nociceptivo. También son útiles los bloqueos en el dolor asociado a mecanismos mediados por Sistema Nervioso Simpático (SNS), como en el tumor de Pancoast.
DEFINICIÓN DE BLOQUEO
Es la interrupción de la transmisión nerviosa por un periodo más o menos largo de tiempo y en ocasiones permanente (simpatectomía química).
Los bloqueos simpáticos se pueden realizar con fines:
* Diagnósticos : para establecer un diagnóstico diferencial entre las distintas causas fisiopatológicas, y valorar así la indicación de esta técnica.
* Pronóstico: se realizará con anestésico local y permitirá establecer la indicación de una simpatectomía química o quirúrgica posterior.
* Terapéuticos: es el tratamiento de la enfermedad principal. Debe realizarse tras el bloqueo diagnóstico o pronóstico. Se puede hacer una sola vez, administrando fármacos de acción prolongada (sustancias neurolíticas), o en serie con anestésicos locales, en función de la indicación del bloqueo y la situación clínica del paciente.
ANATOMÍA
Para la realización de un bloqueo simpático es imprescindible un conocimiento exacto de la topografía y función del sistema nervioso simpático (SNS) en todas las partes del organismo.
Para que esta técnica tenga éxito, no debe realizarse sin un examen neurológico detallado que tenga en cuenta las inervaciones vegetativas y neurohormonales.
El Sistema Nervioso Autónomo está dividido en dos partes:
1.- Central: compuesta por la corteza, hipotálamo, cerebelo, bulbo y médula espinal.
2.- Periférica: que se divide en:
- Simpática o toracolumbar.
- Parasimpática o craneosacra.
Y es la única accesible a bloqueos nerviosos selectivos.
El tronco simpático se compone de 22 a 24 ganglios, dispuestos en segmentos distribuidos anterolateralmente a ambos lados de la columna vertebral desde C2 hasta el cóccix.
Así, la interrupción del Simpático eliminará el dolor por tres motivos:
• Los impulsos dolorosos procedentes de los vasos pasan por el tronco simpático antes de alcanzar la médula espinal.
• La vasodilatación y vasoconstricción son reguladas por el Simpático, así la interrupción de la vasoconstricción en dolores vasculares mejora la irrigación.
• El tono de los órganos huecos queda modificado por la interrupción del simpático.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL PACIENTE
Para que un bloqueo neurolítico tenga éxito el factor más importante es la selección adecuada del paciente
Criterios de selección de los pacientes:
Criterios Médicos:
1.-El dolor debe ser localizado.
2.-El bloqueo no debe comprometer la situación clínica del paciente ni acelerar su fallecimiento.
3.-No deben existir contraindicaciones para realizar la técnica, como coagulopatías o sepsis.
4.-El tratamiento farmacológico no ha sido efectivo o sus efectos secundarios son intolerables.
5.-Otros procedimientos analgésicos no son adecuados o no tienen una buena relación coste beneficio.
6.-El dolor es el síntoma más predominante en el curso progresivo de la enfermedad, incluso con tratamiento oncológico.
Criterios de Conducta:
1.-El bloqueo diagnóstico consigue al menos el 50 % de alivio del dolor mientras es eficaz.
2.-El paciente y su familia entienden el procedimiento y sus posibles efectos secundarios.
3.-Se obtienen signos positivos de alivio con el bloqueo diagnóstico, como disminución del consumo de analgésicos.
Criterios psicosociales:
1.- El paciente y su familia deben tener expectativas reales en cuanto a los resultados y efectos secundarios.
2.- Debe existir apoyo familiar ante déficit motor o sensitivo que limiten la funcionalidad del paciente.
BLOQUEO DEL PLEXO CELÍACO
El bloqueo neurolítico del plexo celíaco es una técnica bien establecida, y la más aceptada y aplicada en el dolor visceral. Está reconocida por la OMS y la IASP como un buen procedimiento para el tratamiento paliativo del dolor oncológico visceral de hemiabdomen superior.
Su principal indicación es el tratamiento del dolor secundario al cáncer de páncreas. Sin embargo, en el dolor provocado por procesos neoplásicos de otras vísceras como riñón, cápsula hepática, bazo, estómago o colon, pueden aliviarse con la neurolisis del plexo celíaco.
El dolor en el cáncer de páncreas es intenso y permanente. Los opioides son poco efectivos y la progresión de la enfermedad es rápida.
Además del alivio del dolor, con el bloqueo del plexo celíaco se obtienen beneficios adicionales, ya que los pacientes con cáncer de páncreas suelen presentar:
1.- Íleo, que se agravará con los opioides, y la denervación completa del simpático del tracto gastrointestinal permite una mayor actividad parasimpática, aumentando el peristaltismo.
2.- Nauseas y vómitos intensos, que disminuyen tras el bloqueo.
Se consigue así una disminución de la necesidad de analgésicos y un aumento de la ingestión de alimentos.
Sin duda es el bloqueo neurolítico más sencillo, más eficaz y con una buena relación coste-beneficio.
Mercadante ha realizado numerosos trabajos a cerca de la efectividad analgésica a largo plazo del bloqueo del plexo celíaco, sus efectos adversos e influencia en la calidad de vida, determinando que esta técnica resulta segura y útil, y reduce el consumo de opioides, debiendo ser considerada como adyuvante dentro de la estrategia terapéutica en cualquier estadio de la enfermedad. Además permite una reducción del componente visceral del dolor secundario a cáncer de páncreas. Los factores que interviene en la disminución de la efectividad del bloqueo son: la capacidad del cáncer para infiltrar el plexo, lo cual puede producir una distorsión de la anatomía y altera la distribución del agente neurolítico; y la modificación de los mecanismos del dolor, producida por la progresión de la enfermedad. Además la existencia de dolor somático concomitante, observado con frecuencia en tumores gastrointestinales altos, debido a una significativa infiltración peritoneal, requiere de otras medidas terapéuticas .
Además se ha visto que en pacientes con alteraciones anatómicas del área celíaca, constatada por TAC, la distribución del agente neurolítico es muy errática, si se realiza con una sola aguja, vía anterior. Así, De Cicco obtuvo mejores resultados, en cuanto a la duración de la analgesia, realizando el bloqueo en los cuatro cuadrantes del área celíaca, en los pacientes con alteraciones anatómicas regionales . En otro trabajo se utilizó un catéter colocado cerca del plexo celíaco, para realizar el bloqueo, y adicionalmente se administró bupivacaína cuando el bloqueo neurolítico no era totalmente efectivo. Con esta técnica se mejoró la duración del bloqueo . Shulman también obtuvo buenos resultados en cuanto a la duración de la analgesia, en pacientes con cáncer de páncreas, utilizando una suspensión de butamben al 5%, y parece que esta técnica es segura y efectiva, y resulta una alternativa aceptable al bloqueo neurolítico en el tratamiento del cáncer de páncreas.
Por otra parte parece que el bloqueo neurolítico es más efectivo cuando el tumor envuelve la cabeza del páncreas. Cuando el tumor está más extendido, a pesar de la técnica utilizada, el efecto analgésico del bloqueo no es satisfactorio.
Esta técnica mejora mucho en cuanto a resultados de efectividad de la analgesia cuando se realizan con la colaboración de un radiólogo intervencionista, guiando el bloqueo neurolítico con TAC, TAC tridimensional, e incluso, de esta manera, administrando alcohol a altas concentraciones, sin incrementar la incidencia de complicaciones.
Plancarte-Sánchez propone realizar el bloqueo neurolítico transcutaneamente vía transdiscal, guiada por TAC. Con esta técnica parece que disminuyen las posibles complicaciones asociadas a las técnicas convencionales, como paraplejia, neumotórax y punción del hígado o del riñón. Por tanto constituye una alternativa con mínimos riesgos.
BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO
Las indicaciones clásicas del bloqueo de la cadena cervicotorácica simpática son las insuficiencias circulatorias regionales y los dolores simpáticos.
En cuanto al dolor relacionado con el cáncer, podría estar indicado en:
1.- La invasión neuronal del plexo braquial (C5-D1), que producirá un dolor urente, con hiperestesia, parestesias, dolor radicular.
2.- Tumor de Pancoast.
3.- Neuritis posradiación.
BLOQUEO DEL SIMPÁTICO LUMBAR
Sus indicaciones en el dolor oncológico son muy limitadas, aunque se ha realizado con éxito en algunos casos de dolor intratable que afectaba a:
1.- Extremidad inferior.
2.- Tracto gastrointestinal distal.
3.- Estructuras pélvicas.
4.- Neuritis aguda por radiación.
5.- Neuralgias crónicas posradiación.
Muchos de estos síndromes dolorosos secundarios a neoplasias poseen una etiología somático-visceral mixta, con lo que con los opioides no se conseguirá un alivio adecuado del dolor, y se pueden beneficiar de una denervación simpática.
BLOQUEO TRANSACRO
Se realiza con muchísima menos frecuencia, pero parece ser una alternativa válida en casos de dolor perineal intratable secundario a tumores vesicales, rectales, prostáticos y de origen ginecológico, con menos complicaciones y efectos adversos que la neurolisis intratecal.
También Wilsey ha utilizado el bloqueo neurolítico presacro en dos casos de cáncer pélvico y perineal, utilizando TAC para la localización del plexo presacro.
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