martes, 28 de octubre de 2008

NERVIOS MOTORES DEL OJO - SISTEMA NERVIOSO






NERVIOS MOTORES DE OJO




PARES CRANEALES:


III par ( Motor Ocular Común)
IV par ( Patético)
VI par ( Motor Ocular Externo)



Los pares craneales, son nervios que están comunicación con el encéfalo y atraviesan los orificios de la base del cráneo con la finalidad de inervar diferentes estructuras, además de la cabeza y el cuello por ejemplo si nos referimos al nervio gástrico o vago, su área de enervación incluye vísceras situadas en el mediastino y en la cabidad abdominal. De acuerdo a su punto de emergencia en la superficie del encéfalo, se distinguen doce pares de nervios.Desde el punto de visto fisiológico, los pares craneales pueden ser divididos en tres grupos o categorías.
Nervios sensitivos o sensoriales (olfatorio, óptico y auditivo)
Nervios motores ( motor ocular comun, patético, motor ocular externo, espinal, hipogloso mayor)
Nervios mixtos o sensitivos – motores (trigémino, facial, glosofaríngeo, neumogástrico).
En cada par craneal podemos considerar un origen real y uno aparente: Origen aparente: es el sitio de emergencia del nervio en la superficie de la masa encefálica.Origen real o verdadero: es el sitio que da origen a las fibras nerviosas que constituyen el nervio. En el caso de los nervios sensitivos o aferentes, su origen real corresponde a las células nerviosas periféricas, que pueden agruparse formando ganglios anexos a los troncos nerviosos, o estar situados en los órganos de los sensitivos, por ejemplo las fosas nasales, ojos u oídos. Los nervios motores o aferentes, se inician en grupos neuronales situados en el interior del encéfalo, que constituyen su núcleo de origen. Los nervios mixtos poseen dos raíces una motora y otra sensitiva, cada una de las cuales poseen su propio origen real. Algunos pares craneales poseen fibras vegetativas pertenecientes al S. Parasinpatico, este es el caso de los nervios: m. ocular comun, facial, glosofaríngeo y neumogástrico. Estos nervios, además de su origen sensitivo motor, poseen un núcleo central donde se originan sus fibras vegetativas.





III. Par craneal: motor ocular comun
Es un nervio motor que además posee un constringente de fibras vegetativas destinadas a la musculatura intrínseca del ojo. Inerva a todos los musculos extrinsicos del ojo, execto al oblicuo mayor y al recto externo; ademas, mediante su conexion con el ganglio oftálmica, inerva el esfínter de la pupila y al músculo ciliar que son músculos intraoculares o intrínsecos.
Origen real Las fibras de este par se originan en dos núcleos:Núcleo somatomotor: situado en los pedúnculos cerebrales, a nivel de los tuberculos cuadrigéminos anteriores y por delante del acueducto de silvio. Núcleo parasimpático motor: es el núcleo de Edinger-Westphal o núcleo pupilar, que esta situado por detrás y por dentro del presente. Este es un núcleo foto motor y fotoacomodador
Origen aparente El nervio emerge en le surco del motor ocular comun. Situado en la cara antero interna del pedúnculo cerebral que corresponde.
Recorrido y relaciones El motor ocular comun luego de emerger del tronco del encéfalo se dirige hacia afuera arriba y adelante. Pasando por la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior luego penetra una pared externa del ceno carnoso ubicándose por encima del nervio patetico y del oftalmico. Sale de la pared externa en la porción anterior del seno cavernoso y penetra en la órbita pasando por la hendidura esfenoidal, dividiéndose en dos rama terminales que atraviesan el anillo de Zinn.
Ramas terminales
Rama terminal superior: Inerva al músculo recto superior del ojo y al elevador del párpado superior.
Rama terminal inferior: inerva al recto interno, al oblicuo menor y al recto inferior. Además da una rama destinada al ganglio ciliar oftálmico, que aporta las fibras parasimpáticas que regulan el esfínter pupilar a través de los nervios ciliares cortos.



IV. Par craneal: nervio patético o nervio troclear
Es un nervio exclusivamente motor que inerva únicamente al músculo oblicuo mayor del ojo. Tiene dos particularidades con respecto a los otros pares craneales:
Es el único nervio que emerge de la cara posterior del tronco del encéfalo.
Es el único par craneal que entrecruza sus fibras en el interior del tronco encefálico.
Origen real En el núcleo situado en el pedúnculo cerebral por debajo del núcleo somatomotor del nervio motor ocular común. Las fibras que provienen de este núcleo, antes de aparecer en la superficie se entrecruzan con las del lado opuesto.
Origen aparente Emerge en la cara posterior de los pedúnculos cerebrales, a cada lado del frenillo de válvula de Vieussens.
Recorrido y relaciones Rodea las caras laterales de los pedúnculos cerebrales y se dirige adelante, en dirección del seno cavernoso. Penetra en la pared externa de dicho seno, y se ubica al principio por debajo del motor ocular común y por encima del oftálmico. Luego de introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal y pasa por fuera del anillo de Zinn. Su rama terminal, penetra en le músculo oblicuo mayor del ojo, al que inerva.


VI. Par craneal: Motor ocular externo o nervio abducens
Es un nervio exclusivamente motor, destinado al músculo del recto interno del ojo.Origen real: el nervio motor ocular externo tiene su origen real en un núcleo protuberancial ubicado por debajo del piso del cuarto ventrículo y que hace prominencia en el piso ventricular dando origen a la eminencia teres.Este núcleo esta rodeado por dentro, por detraes y por fuera por la raíz motora del nervio facial.Origen aparente: el motor ocular externo emerge del surco bulboprotuberancial, a ambos lados del agujero ciego.Recorridos y relaciones: desde su origen aparente el M.O.E se dirige hacia adelante, arriba y afuera; penetra en el interior del seno cavernoso y lo recorre desde atrás hacia adelante en compañía de la arteria carótida interna. Luego el nervio penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal, atravesando el anillo de Zinn.El VI º par craneal no emite ninguna rama colateral y termina en la rama profunda en la cara profunda del músculo recto externo del ojo.



RELACION SISTEMA NERVIOSO Y SISTEMA ENDOCRINO
















1. Introducción
El sistema nervioso y junto con el sistema endocrino es quien desempeña las mayorías de las funciones del organismo tendiendo a mantener el equilibrio del medio interno (homeostasis).En general este sistemacontrola las actividades rápidas del cuerpo como contracciones musculares, m fenómenos viscerales que evolucionan rápidamente que incluso las secreciones de algunas glándulas endocrinas. Su división se realiza según:
La estructura
La dirección del flujo de dirección
El control de los efectores (ver gráfico nº 1)
Según la estructura se divide enSistema Nervioso Central Se integra por medula y encéfalo (comprendiendo únicamente solo las células que comienzan y terminan dentro de estos). Es el centro estructural y funcional de todo sistema nervioso. Allí se integran las piezas aferentes de informacion sensitivas, se evalúa la informacion y se inicia una respuesta aferente.
Sistema Nervioso Periférico Esta formado por los nervios situados o región externa del sistema nervioso, estos pueden ser craneales (originados en el encéfalo) o raquídeos (espinales originados en la medula). Estos nervios cumplen función sensitivas y motoras, los nervios motores a su ves se dividen en somáticos que llevan informacion a los músculos estriados y el autónomo que lleva informacion al músculo liso, cardiaco y glándulas.
Según la dirección del flujo de información Divisiones aferentes y eferentes Los tejidos del sistema nervioso central y periférico están constituidos por células nerviosas que forman vías de informacion centrípetas y vías centrifugas. Por este motivo, suele ser conveniente clasificar las vías neviosas según la dirección en que llevan la informacion. La división aferente del sistema nervioso esta formada por todas las vías centrípetas sensitivas o aferentes. La división aferente consta de todas las vías centrifugas motrices o eferentes. Lo s significados literales de los termino aferentes (que traen) y aferente (que lleva) ayudan a distinguir con mas facilidad estas dos secciones del sistema nervioso.
Según el control de los efectores Es decir los órganos efectores que tiene a su cargo, esta división pertenece a las fibras motoras del sistema nervioso periférico y se realiza en:Somático: Tienen vías motoras (llevan informacion a los órganos somáticos – músculo esquelético), fibras sensitivas (que da una retro alimentación desde los efectores somáticos) y centros integradores que reciben la informacion de las vías sensitivas y generan señales motoras. Autónomo: es independiente del control voluntario aunque la mente consciente influye sobre este. Lleva información a los efectores autónomos viscerales que son los músculos lisos, cardiaco y las glándulas. Las vías eferentes del sistema autónomo pueden dividiese en simpático y parasimpático. La división simpática consta de vías que salen de las porciones medias de la medula espinal y prepara al cuerpo para resolver amenazas inmediatas al medio interno. Produce la respuesta ¨ lucha o huida. Las vías parasimpáticas salen del encéfalo o las porciones bajas de la medula espina l y coordinan las actividades normales del cuerpo en reposo. Las vías aferentes del sistema nervioso autónomo pertenecen a la división sensitiva visceral, que llevan información a los centros integradores autónomos del sistema nervioso central.

2. Células del sistema nervioso
Dos tipos principales de células forman el sistema nervioso, las neuronas y la neuralgia. Las neuronas son células excitables que conducen los impulsos que hacen posible todas loas funciones del sistema nervioso. En otras palabras, forman el ¨alambrado¨ de los circuitos de informacion del sistema nervioso. Por otra parte, la neuroglia o célula neurogliales no conducen información ellas mismas, pero apoyan de diversas maneras la función de las neuronas. En las secciones siguientes se describen algunos tipos de neuronas y neuralgias.
Neuroglia El numero de células de neuroglia excede cualquier calculo. Una estimación sitúa la cifra en unos impresionantes novecientos billones, ¡nueve veces él numera estimado de astros en nuestra galaxia!. A diferencia de las neuronas, las células neurogliales conservan su capacidad de divición celular durante toda la madurez. Aunque esta caracteriztica las capacita para reemplazarce asi mismas, también las hace susceptibles a anomalías en la división celular, por ejemplo, el cáncer. Casi todos los tumores benignos y malignos localizados en el sistema nervioso se originan en células neurogliales.
Las células neurogliales son: Astrocitos que constituyen el tipo de neuroglia mayor y mas numeroso. Telas de astrocitos forman vainas ceñidas en torno a los capilares sanguinios del encéfalo. Estas vainas y las estrechas uniones entre las células endoteliales que forman las paredes capilares encefálicas constituyen la denominada barrera bematoencefalica (BHE).Microglia: ingieren y destruyen microbios y restos celulares Células ependimarias: forman capas finas que resten cavidades llenas de liquido encéfalo y medula espinal. Los oligodentrocitos: son menores que los astrocitos y tienen prolongaciones mantienen unidas las fibras nerviosas y producen la banda de mielina. Células de Shwann: solo se encuentran en el sistema nervioso periférico en el que constituyen el equivalente funcional de los oligodentrocitos soportando las fibras nerviosas y formando la banda de mielina a su alrededor.
3. Sistema nervioso vegetativo o sistema nervioso autónomo
Denominado también sistema neurovegetativo, o nervioso autónomo, o involuntario, o visceral, o gran simpático, es aquella parte del sistema nervioso que regula las funciones vitales fundamentales que son en gran parte independientes de la conciencia y relativamente autónomas, es decir, las funciones vegetativas (aparato cardiorrespiratorio, glándulas endocrinas, musculatura lisa, aparato pilo sebáceo y sudoríparo, etc.).
EmbriogenesisEn el curso de la quinta semana del desarrollo del embrión algunas células derivadas de la porción torácica de la cresta neural emigran a cada lado hacia la región colocada inmediatamente por detrás de la aorta. Estas células, denominadas neuroblastos simpáticos o simpatoblastos, van a constituir los dos cordones simpáticos primitivos. Algunos elementos de estos cordones emigran luego hacia el punto de reunión de las raíces dorsal y ventral de los nervios espinales, donde se forman los cordones simpáticos secundarios, de los cuales se originan las cadenas de los ganglios del simpático torácico. Los cordones simpáticos primitivos forman, por el contrario, los ganglios prevertebrales y preaórticos o periaórticos, los cuales se desplazan de su posición original para tener por detrás a los esbozos de la localización de las vísceras a las cuales deberán dar inervación. De una sucesiva prolongación hacia arriba y hacia abajo se originan, respectivamente, los cordones del simpático cervical y la porción lumbosacra, con los respectivos ganglios.Por lo que concierne al para simpático, los ganglios situados a lo largo de los nervios oculomotor, facial, glosofaríngeo y vago derivan de las células emigradas del sistema nervioso central o de neuroblastos diferenciados en los ganglios sensitivos del V, VII, y IX par de los nervios craneales.El S.N.A. está estrechamente unido con el sistema nervioso relación, con el cual tiene en común estructuras centrales y periféricas. Tiene un significado particular y una gran importancia las relaciones que éste posee con el aparato endocrino.Morfología: Para la descripción anatómica, el sistema nervioso vegetativo se subdivide en tres partes, estrechamente unidas entre sí por numerosas fibras aferentes y eferentes:
Diecefalocortical
Mecencefalo - bulbo – espinal
Perifericos
Centros Neurovegetativos Superiores (diecefalocortical) Sistema Neurovegetativo CorticalEn ellos se encuentra la integración más elevada de las actividades vegetativas. En zonas determinadas de la corteza cerebral, de las cuales las más importantes son la parte del lóbulo frontal, y el sistema límbico. La primera regula las funciones vegetativas (vasomotoras, sudorales, etc.) que acompañan a la actividad motora de los músculos esqueléticos y toma parte incluso en los procesos de integraciónrecíproca entre actividad vegetativa y psíquica. En el sistema límbico tiene lugar una integración entre el estado emocional y las determinadas funciones vegetativas (motilidad gástrica, emisión de orina y heces, constancia en la presión arterial, etc.).
Sistema Neurovegetativo DiencefálicoEn el diencéfalo se encuentran numerosos núcleos hipotalámicos, en relación con determinadas funciones metabólicas con el sistema endocrino, y con algunas manifestaciones fundamentales de la vida, como el sueño, la vigilia, el hambre y la sed.Centros neurovegetativos intermedio mecencefalo-bulbo-espinal y periféricos Comprende tanto centros nerviosos vegetativos situados en el eje cerebroespinal como fibras nerviosas aferentes y eferentes en relación con ellos. Ente ambos sistemas, simpático y parasimpático las fibras eferentes son sustancialmente de dos tipos: preganglionares, que se originan a nivel de la sustancia gris del tronco cerebral o de la médula y terminan en un ganglio, y postganglionares, que se originan de las neuronas ganglionares en contacto sináptico con las primeras y alcanzan al órgano efector. Ya que la distribución anatómica de los ganglios periféricos es notablemente diferente en los dos sistemas, las fibras pre y postganglionares simpáticas y respectivamente parasimpáticas, tienen diferentes longitudes. Los ganglios parasimpáticos están, de hecho, situados en las cercanías del órgano efector o, por añadidura, en el espesor de la pared de este último: las fibras parasimpáticas preganglionares son, por lo tanto, mucho más largas y las postganglionares mucho más cortas. Los ganglios simpáticos, por el contrario, constituyen una doble cadena (cadena del simpático) que se extiende en posición laterovertebral, desde la base del cráneo hasta el cóccix: las fibras preganglionares tienen, pues, un curso muy corto y las postganglionares muy largo.
Sistema Nervioso SimpáticoAnatomía fisiológica del sistema nervioso simpáticoLa figura 3 muestra la organización general de las porciones periféricas del sistema nervioso simpático, que incluye una de las dos cadenas de ganglios simpáticos paravertebrales situados a ambos lados de la columna vertebral, dos ganglios prevertebrales (el ganglio celíaco y el hipogástrico), y los nervios que se extienden desde los ganglios a los diferentes órganos internos. Los nervios simpáticos se originan en la medula espinal entre los segmentos D1 y L2, y desde allí se dirigen primero a la cadena simpática, y luego a los tejidos y órganos que son estimulados por los nervios simpáticos.
Sistema OrtosimpáticoEl sistema simpático u ortosimpático está compuesto, en los dos lados del cuerpo, por una cadena de ganglios, ganglios simpáticos vertebrales, reunidos entre sí por cordones longitudinales intermedios de fibras nerviosas, formando dos troncos (cadena del simpático) que tienen su curso desde la base del cráneo hasta el cóccix, disponiéndose antero – lateralmente respecto a la columna vertebral. Los ganglios vertebrales, con relación a su localización, se distinguen en cervicales, torácicos, lumbares, sacros y coccígeos. Para cada lado, los ganglios cervicales son tres (de los cuales el superior es mucho más grueso), los torácicos once, los lumbares cinco y los sacros cuatro. Sus dimensiones varían, oscilando, por lo general, alrededor de un cm de diámetro; tienen aspecto fusiforme u ovoidal; son consistentes y aparecen de un color gris rosáceo. También los cordones intermedios que unen los ganglios vertebrales entre sí, tienen un color gris rosáceo, siendo, por lo demás, simples, a veces dobles, y estando constituidos principalmente por fibras nerviosas amielínicas. Todos los ganglios vertebrales están en conexión con los nervios espinales mediante las ramas comunicantes, que se originan del tronco del nervio espinal apenas constituido o de la rama anterior del mismo. Las ramas comunicantes con los nervios torácicos y con los primeros dos o tres nervios lumbares dan como resultado una rama comunicante blanca, formada esencialmente por fibras mielínicas, y una rama comunicante gris, formada preferentemente por fibras amielínicas; las cervicales, las últimas dos o tres lumbares y los nervios sacro y coccígeo poseen ramas comunicantes grises solamente. De los troncos del simpático se originan las ramas periféricas, constituidas preferentemente por fibras amielínicas, la mayor parte de las cuales siguen el curso de los vasos arteriales. Antes de distribuirse por los órganos, muchas ramas se ponen en relación con los ganglios situados por delante de la aorta torácica y abdominal (ganglios preaórticos o prevertebrales) y luego, en su curso último, se disponen en forma de plexo alrededor de los vasos arteriales terminales, siguiéndolos en su distribución entre los órganos. A lo largo de estos plexos se encuentran ganglios periféricos y terminales, que a veces, especialmente en la cercanía de los órganos, pueden estar representados sólo por células aisladas (metasimpáticos).
Las ramas periféricas del simpático contienen fibras eferentes y aferentes:Las fibras eferentes preganglionares se originan de las células de pequeñas dimensiones y de aspecto estrellado que se sitúa en la sustancia gris del asta lateral de la médula espinal en el tramo comprendido entre el primer segmento torácico y el segundo o tercer segmento lumbar (células radiculares viscerales). Los abones de estas células (fibras preganglionares mielínicas) salen de la médula con las fibras somatomotoras, es decir, con las raíces anteriores de los relativos nervios periféricos torácicos y lumbares, pasando al respectivo ramo comunicante blanco y alcanzando el tronco del simpático, y terminan en un ganglio vertebral, que puede ser aquel del nivel correspondiente, o superior (hasta el ganglio cervical), o inferior (hasta el ganglio coccígeo); a la vez, atravesando el tronco del simpático, o recorriendo en un ramo periférico que emana del tronco, se sitúan más lejos, hasta llegar a un ganglio prevertebral o peraórtico o a un ganglio todavía más distal. En este caso la rama periférica que él contiene debe ser considerada como la continuación de la rama comunicante, alargándose considerablemente: los nervios esplácnicos son el ejemplo más significativo. Las fibras preganglionares llegan al ganglio simpático, arborizándose alrededor de las células, originándose de estas arborizaciones las fibras postganglionares, generalmente amielínicas, destinadas a los órganos periféricos. Algunas de estas fibras, a través del ramo comunicante gris, pasan a los nervios espinales y se distribuyen a la musculatura lisa, a las glándulas de la piel y a los vasos de los miembros, de la pared del dorso, de las meninges y del raques; las otras, que pueden nacer también de ganglios más periféricos, siguen el curso de los vasos sanguíneos, inervando las vísceras del tórax y del abdomen y diferentes estructuras de la cabeza. Reciben fibras de los nervios periféricos del simpático al ojo, los vasos y las glándulas endocrinas, el corazón, los pulmones, el aparato digestivo y las glándulas anexas y el aparato urogenital.Las fibras aferentes o sensitivas se originan de una célula en T situada en los ganglios espinales, no diferenciable histológicamente de las neuronas sensitivas de los nervios cerebroespinales. La prolongación periférica de esta célula se inicia en una terminación nerviosa situada periféricamente o en los músculos lisos, o en las paredes de los vasos, o en un órgano periférico del sentido, y corre por los troncos nerviosos junto con las fibras eferentes y las fibras somáticas. Las prolongaciones del cuerpo y de los miembros llegan a la médula, pasando directamente al nervio correspondiente raíz posterior. Los que, por el contrario, derivan de los órganos viscerales torácicos y abdominales y de las paredes de los vasos recorren en las ramas periféricas del simpático, alcanzando un ganglio de la cadena y de allí, pasan a la raíz posterior del nervio espinal. Las prolongaciones próximas de la célula en T penetran en la médula de la raíz posterior, poniéndose en relación, directamente o mediante neuronas asociativas, con las células de origen de las fibras preganglionares, e integran así los arcos reflejos del sistema autónomo y de los centros vegetativos superior, Diencefálico y cortical.Las dos cadenas del simpático, compuestas, por los ganglios vertebrales y por los cordones intermedios que les unen, están extendidas en toda la longitud de la columna vertebral, desde la base del cráneo hasta el cóccix, de manera continua. Las dividiremos en cuatro segmentos: cervical – torácico – lumbar – pélvico:
Simpático CervicalEsta formación nerviosa se apoya sobre la aponeurosis prevertebral, que la separa de los músculos largos del cuello y largo de la cabeza, por delante de las apófisis transversas de las vértebras cervicales. En su curso descendente se encuentra colocada por detrás e internamente al fascículo vasculonervioso del cuello, más exactamente por detrás de la vena yugular interna: cerca de la apertura superior del tórax se desplaza lateralmente y cruza la cara posterior de la arteria subclavia, en las cercanías del origen de la arteria vertebral. Las neuronas preganglionares están en el segmento torácico y cervical de la médula, de donde las fibras preganglionares salen por la vía de los ramos comunicantes blancos torácicos, para unirse con las neuronas postganglionares de los ganglios cervicales; de hecho, estos últimos están unidos a los nervios espinales por ramos comunicantes grises, que no contienen fibras preganglionares, sino blancas. A lo largo del tronco simpático cervical se intercalan tres ganglios, en parte fusionados entre sí: cervical superior, cervical medio y cervical inferior. El ganglio cervical superior, que es el más voluminoso, se encuentra a la altura de la apófisis transversa de la II y III vértebras cervicales y está en relación con el fascículo neurovascular del cuello y con los nervios glosofaríngeo, hipogloso y vago, con los cuales también tiene anastomosis. Recibe fibras preganglionares de los primeros cuatro nervios torácicos. De las fibras postganglionares algunas pasan a través de los ramos comunes grises y alcanzan los primeros tres o cuatro nervios cervicales para inervar los vasos, folículos pilíferos y glándulas sudoríparas de las regiones correspondientes; otras se unen con los ganglios situados en las cercanías; otras, por último, van a constituir las ramas periféricas. De éstas, algunas revisten particular importancia: El nervio carotídeo interno, que se desplaza de la extremidad superior y se coloca por arriba con la arteria carótida interna, alrededor de la cual forma primero, a la altura del canal carotídeo, el plexo pericarotídeo (del cual derivan los nervios carotidotimpánicos), y, a la altura del seno cavernoso, el plexo cavernoso. Este último da lugar a otros plexos alrededor de las ramas que salen de la carótida interna, como el plexo oftálmico y los plexos de la arteria cerebral anterior y media; se une además, mediante el nervio petroso profundo, con el ganglio esfenopalatino; da ramas que, a través del ganglio ciliar, se distribuyen en el iris, y otras para los músculos del ojo, hipófisis y meninges.
El nervio cardíaco superiorLas ramas vasculares viscerales que van a constituir los plexos carotídeos común, carotídeo externo, tiroideo superior, submaxilar, faringe, laringe, etc.El ganglio cervical medio, situado a la altura de la V – VI vértebras cervicales, es el más pequeño e inconstante; da fibras a través de los ramos comunicantes grises al V y a veces también al IV y al VI nervios cervicales, ramas para las arterias tiroideas y da origen al nervio cardíaco medio. El ganglio cervical inferior, situado a la altura de la primera costilla, a veces se fusiona con el primer ganglio torácico, constituyendo el ganglio estrellado o cervicotorácico. Está unido, a través de los ramos comunicantes grises, con los últimos nervios cervicales y con el primer torácico; da ramas vasculares que forman los plexos subclavio, tiroideo inferior, mamario interno y vértebra; de él se origina el nervio cardíaco inferior.
Simpático TorácicoEn la región torácica el tronco simpático desciende verticalmente sobre cada lado de la columna vertebral, por delante de las articulaciones costovertebrales; pasa delante, cruzando los vasos y nervios intercostales y está cubierto por la pleura parietal. El de la derecha recorre desde la IV hasta la X vértebras, por detrás de la vena ácigos, y el de la izquierda, en la parte más alta, corre por detrás del arco y la porción descendente de la aorta; atraviesa el diafragma por una fisura colocada entre el pilar anterior y el intermedio, alcanzando así la cavidad abdominal. Por lo general, los ganglios torácicos son doce, pero suelen, de hecho, ser once, ya que el primero está unido al último cervical, formando el ganglio estrellado. Tienen una disposición aproximadamente segmentaria y, en general, son de pequeño volumen. Cada ganglio torácico está unido con el respectivo nervio espinal torácico por medio de los ramos comunicantes blancos (a través de los cuales pasan las fibras preganglionares y las fibras aferentes viscerales) y por los ramos comunicantes grises (a través de los cuales pasan las fibras preganglionares y las fibras aferentes viscerales) y por los ramos comunicantes grises (a través de los cuales pasan las fibras postganglionares, que alcanzan así las raíces posteriores). De las ramas periféricas que parten de los ganglios, algunas se distribuyen a lo largo de las arterias intercostales; la mayor parte, por el contrario, tiene una distribución diferente, según que deriven de los ganglios superiores o de los inferiores. Las superiores provienen de los primeros cinco o seis ganglios torácicos, permaneciendo en la cavidad torácica, constituyendo los plexos pulmonares, aorticotorácico y esofágico. Los inferiores, formados todos ellos por fibras preganglionares, no paran en los ganglios vertebrales, constituyendo los nervios esplácnicos. El nervio esplácnico mayor se forma a la altura de la XI vértebra torácica, por la unión de las ramas que se desplazan del VI al IX – X ganglios torácicos; atraviesa el diafragma, en general junto al interior del nervio esplácnico menor, entre el pilar anterior y el intermedio, y tiene su curso en el abdomen, cubierto por el peritoneo, entre la aorta, en su lado interno, y la suprarrenal, en su lado externo. A la derecha, tiene por delante, y lateralmente, la vena cava inferior; llega al correspondiente ganglio celíaco a nivel de la arteria celíaca. Las ramas que provienen del 10 – 12º ganglios torácicos se unen en las proximidades del diafragma, constituyendo el nervio esplácnico menor (que se abre en dos ramas, el esplácnico mínimo), y que da ramas superiores al ganglio celíaco y ramas inferiores al plexo renal.
Simpático LumbarLa parte lumbar del tronco simpático corre sobre la superficie anterolateral simpático corre sobre la superficie anterolateral de la columna lumbar, medialmente en los orígenes del músculo psoas mayor; a la derecha está la vena cava inferior, que lo recubre durante toda su extensión; a la izquierda está la aorta, que lo recubre parcialmente. Esta sección contiene, en general, cinco ganglios, a veces cuatro, unidos entre sí por cordones intermedios y con los nervios espinales mediante los ramos comunicantes. De ellos se originan fibras nerviosas que se ramifican a lo largo de las arterias lumbares y ramas directas que van al plexo celíaco y al plexo aorticoabdominal.El Plexo Celíaco o Solar es un plexo de gran importancia, dependiente principalmente de la parte torácica y lumbar del simpático y del vago. Es un plexo impar, situado en la parte profunda de la región epigástrica, por delante de la aorta abdominal y de los pilares del diafragma, y por encima del páncreas, bajo la bolsa del omento, alrededor del origen de la arteria celíaca y de la arteria mesentérica superior. En su parte superior, a través del orificio aórtico del diafragma, se continúa con el plexo aorticotorácico; en su parte inferior se extiende hasta las glándulas suprarrenales y hasta el origen de las arterias renales. Está formado por algunos ganglios y por un fino entrecruzado de fibras aferentes y eferentes. Las ramas aferentes están formadas a su vez por nervios esplácnicos, por fibras del simpático lumbar, por ramas celíacas del vago derecho y ramas musculares que provienen de los nervios frénicos. Las ramas eferentes se ramifican en diferentes direcciones y participan en la formación del plexo celíaco y de los plexos secundarios. Los ganglios principales del plexo celíaco, ganglios celíacos, son, por lo general, dos, del volumende una habichuela, situados sobre cada lado de la aorta abdominal, sobre los pilares del diafragma, por encima del páncreas e internamente de las suprarrenales. Por su forma han sido denominados también ganglios semilunares. El de la derecha recibe en su extremo lateral al nervio esplácnico mayor y en su extremo interno las ramas celíacas del nervio vago; estos nervios se unen entre sí con el intermedio del ganglio, formando el asa memorable de Wrisberg. El de la izquierda, unido al de la derecha por ramas que se entrecruzan alrededor del origen de la arteria celíaca, recibe ramas del esplácnico mayor, del esplácnico menor y del frénico, sin por ello entrar en conexión en correspondencia con el vago. Junto a estos dos ganglios principales, unidos a ellos y entre ellos, se encuentran los dos ganglios aórtico renales, a nivel del origen de la arteria renal, y los dos ganglios mesentéricos superiores, en las proximidades del origen de la arteria mesentérica superior. Del plexo celíaco se originan los plexos secundarios, a veces provistos de pequeños ganglios, que siguen, por lo general, las arterias y que se pueden distinguir en plexos pares (frénico, suprarrenal, renal, espermático o útero-ovárico en la mujer) y plexos impares (esplénico o lineal, hepático, gástrico superior, mesentérico superior, aórtico abdominal, hipogástrico, pancreático e iliaco). El plexo aorticoabdominal representa la continuación inferior del plexo celíaco y se extiende por delante de la aorta hasta su bifurcación. Está constituido esencialmente por dos cordones, uno por cada lado, unidos por filamentos transversales. Da varias ramas, entre las cuales las más importantes son aquellas que forman el plexo mesentérico inferior.
Simpático PélvicoLa parte pélvica del simpático, que continúa la parte lumbar, corre sobre la cara anterior del sacro, internamente a los orificios sacros, por detrás y lateralmente al recto. A la altura de la I vértebra coccígea las dos cadenas se unen mediante una simple asa o con la interposición de un pequeño ganglio mediano, el ganglio coccígeo. Los ganglios pélvicos o sacros son generalmente cuatro; de ellos parten ramas médiales anteriores que siguen el curso de las arterias y entran principalmente en la formación de los dos plexos pélvicos, situados medialmente a la arteria hipogástrica, a los lados del recto y de la vejiga. El plexo pélvico es el más conspicuo de los plexos que da el simpático y tiene una gran analogía con el plexo celíaco, y con éste recibe fibras parasimpáticas, exactamente del parasimpático sacro. De los plexos pélvicos salen numerosos plexos secundarios: hemorroidal medio, vesical, deferencial, prostático, cavernoso del pene, útero-vaginal y cavernoso del clítoris.
Neurotransmisores y receptores autónomosLos terminales axónicos de las neuronas autónomas liberan uno de los siguientes neurotransmisores: noradrenalina o acetilcolina.Los axones que liberan acetilcolina se llaman fibras colinérgicas. Fibras autónomas colinérgicas son los axones de neuronas preganglionares simpáticas y de neuronas pre y postganglionares parasimpáticas. Ello deja a los axones de las neuronas posganglionales simpáticas como las únicas fibras autonómicas adrenérgicas. Los axones simpáticos posganglionares de las glándulas sudoríparas y de algunos vasos sanguíneos son fibras colinérgicas.
Noradrenalina y sus receptoresLa noradrenalina actúa sobre los efectores viscerales, fijándose primero a los receptores adrenérgicos de sus membranas plasmáticas. Los receptores adrenérgicos son de dos tipos principales, receptores alfa y receptores beta. Los diferentes subtipos de receptores alfa y beta, como alfa 1 y alfa 2 o beta 1 y beta 2, se encuentran en las células que poseen receptores adrenérgicos.La fijación de noradrenalina a los receptores alfa del músculo liso de los vasos sanguíneos tiene un efecto estimulante del músculo que hace contraerse a los vasos. La fijación de noradrenalina a los receptores beta del músculo liso produce efectos opuestos, inhibe el músculo, haciendo que se dilate el vaso. No obstante la fijación de noradrenalina a los receptores beta del músculo cardiaco tiene un efecto estimulante que se traduce en un latido cardiaco mas fuerte. La adrenalina liberada por las células simpáticas posganglionares de la medula suprarrenal también estimula los receptores adrenérgicos, incrementando y prolongando los efectos de la estimulación simpática. Como la adrenalina tiene mayor efecto sobre los receptores beta que la noradrenalina, los efectores con una proporción grande de receptores beta es más sensibles a la adrenalina. Todos estos datos señalan un importante principio sobre regulación nerviosa: el efecto de un neurotransmisor sobre una célula postsináptica esta determinado por la característica del receptor y no las del neurotransmisor. Las accionesde la adrenalina y la noradrenalina finalizan de dos maneras. La mayoría de las moléculas del neurotransmisor son captadas de nuevo por los botones sinápticos de las neuronas posgaglinares en donde son degradadas por enzima monoaminooxidasa (mao). Las restantes moléculas de neurotransmisor acaban por ser degradadas por otra enzima, la catecol - O – metil transferasa (COMT). Ambos mecanismos son muy lentos en comparación con la rápida desactivación de la acetilcolina por la acetilcolinesterasa. Este hecho explica por que los efectos adrenérgicos suelen persistir algún tiempo despues de que cese la estimulación
Acetilcolina y sus receptoresLa acetilcolina se fija a receptores colinérgicos. Hay dos tipos principales de receptores colinérgicos: receptores nicotínicos (N) y receptores muscarinicos (M) (ver figura nº4). Los receptores nicotínicos deben su nombre al hecho de que se descubrieron cuando se demostró que la nicotina lo fijaba.Los receptores muscarinicos se denominan asi porque su descubrimiento se produjo cuando se demostró que la muscarina los fijaba.Como los receptores adrenérgicos los receptores colinérgicos presentan subtipos como nicotinico-1 y nicotinico-2 o muscarenico-1, muscarenico-2 y muscarenico-3.En los ganglios de las dos secciones autónomas como la acetilcolina se fija a los receptores nicotínicos de las membranas de las células posganglionares. La acetilcolina, liberada por todas las células parasimpáticas posganglionares y por las escasas células simpáticas posganglionares que son colinérgicas se fija a los receptores muscarinicos de las membranas de las células efectoras. Como se a mencionado anteriormente la acetilcolina cesa rápidamente al ser hidrolizada por la enzima acetilcolinesterasa. La figura nº 4 muestra la compleja manera en que pueden funcionar los neurotransmisores y los receptores en una sinapsis con una célula efectora autónoma con doble inervación. La noradrenalina liberada de una fibra adrenérgica simpática se una a receptores alfa (o beta) de la célula efectora originando efectos adrenérgicos (simpáticos). Como muestra la figura, la noradrenalina también puede unirse a receptores alfa en la membrana presináptica de una fibra colinérgica (parasimpática) cercana, inhibiendo la liberación de su neurotransmisor antagonista, la acetilcolina. Además la acetilcolina liberada de fibras colinérgicas puede uniese en las membranas presinápticas de fibras adrenérgicas próximas e inhibir, por tanto la liberación del antagonista de la acetilcolina, la noradrenalina. Debido a este complejo funcionamiento, la célula efectora puede controlarse con gran precisión equilibrando de diferentes maneras los efectos de la estimulación simpática y parasimpática.







ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO




















El Sistema Nervioso es, junto con el Sistema Endocrino, el rector y coordinador de todas las actividades, conscientes e inconscientes del organismo, consta del sistema cerebroespinal (encéfalo y médula espinal), los nervios y el sistema vegetativo o autónomo.
A menudo, se compara el Sistema Nervioso con un ordenador ya que las unidades periféricas (órganos internos u órganos de los sentidos) aportan gran cantidad de información a través de los "cables" de transmisión (nervios) para que la unidad de procesamiento central (cerebro), provista de su banco de datos (memoria), la ordene, la analice, muestre y ejecute.
Sin embargo, la comparación termina aquí, en la mera descripción de los distintos elementos. La informática avanza a enormes pasos, pero aun está lejos el día que se disponga de un ordenador compacto, de componentes baratos y sin mantenimiento, capaz de igualar la rapidez, la sutileza y precisión del cerebro humano.
El sistema nervioso central realiza las mas altas funciones, ya que atiende y satisface las necesidades vitales y da respuesta a los estímulos. Ejecuta tres acciones esenciales, que son:
la detección de estímulos
la transmisión de informaciones y
la coordinación general.
El Cerebro es el órgano clave de todo este proceso. Sus diferentes estructuras rigen la sensibilidad, los movimientos, la inteligencia y el funcionamiento de los órganos. Su capa más externa, la corteza cerebral, procesa la información recibida, la coteja con la información almacenada y la transforma en material utilizable, real y consciente.
El Sistema Nervioso permite la relación entre nuestro cuerpo y el exterior, además regula y dirige el funcionamiento de todos los órganos del cuerpo.
Las Neuronas: son las unidades funcionales del sistema nervioso. Son células especializadas en transmitir por ellas los impulsos nerviosos.
División del Sistema Nervioso
Desde el punto de vista anatómico se distinguen dos partes del SN:
Sistema Nervioso Central S.N.C.
Sistema Nervioso Periférico S.N.P.
El Sistema Nervioso Central comprende el Encéfalo y la Médula Espinal
El encéfalo:
Es la masa nerviosa contenida dentro del cráneo. esta envuelta por las meninges, que son tres membranas llamadas: duramadre, piamadre y aracnoides. El encéfalo consta de tres partes más voluminosas: cerebro, cerebelo y bulbo raquídeo, y otras más pequeñas: el diéncéfalo, con el hipotálamo (en conexión con la hipófisis del Sistema Endocrino) y el mesencéfalo con los tubérculos cuadrigéminos.
El cerebro:
Es la parte más importante, está formado por la sustancia gris (por fuera) y la sustancia blanca (por dentro). Su superficie no es lisa, sino que tienes unas arrugas o salientes llamadas circunvoluciones; y unos surcos denominados cisuras, las más notables son llamadas las cisuras de Silvio y de Rolando. Esta dividido incompletamente por una hendidura en dos partes, llamados hemisferios cerebrales. En los hemisferios se distinguen zonas denominadas lóbulos, que llevan el nombre del hueso en que se encuentran en contacto (frontal, parietal...). Pesa unos 1.200gr Dentro de sus principales funciones están las de controlar y regular el funcionamiento de los demás centros nerviosos, también en el se reciben las sensaciones y se elaboran las respuestas conscientes a dichas situaciones. Es el órgano de las facultades intelectuales: atención, memoria, inteligencia ... etc.
El cerebelo:
Esta situado detrás del cerebro y es más pequeño (120 gr.); tiene forma de una mariposa con las alas extendidas. Consta de tres partes: Dos hemisferios cerebelosos y el cuerpo vermiforme. Por fuera tiene sustancia gris y en el interior sustancia blanca, esta presenta una forma arborescente por lo que se llama el árbol de la vida. Coordina los movimientos de los músculos al caminar y realizar otras actividades motoras.
El bulbo raquídeo:
Es la continuación de la médula que se hace más gruesa al entrar en el cráneo. Regula el funcionamiento del corazón y de los músculos respiratorios, además de los movimientos de la masticación, la tos, el estornudo, el vómito ... etc. Por eso una lesión en el bulbo produce la muerte instantánea por paro cardiorespiratorio irreversible.
La médula espinal:
La médula espinal es un cordón nervioso, blanco y cilíndrico encerrada dentro de la columna vertebral. Su función más importante es conducir, mediante los nervios de que está formada, la corriente nerviosa que conduce las sensaciones hasta el cerebro y los impulsos nerviosos que lleva las respuestas del cerebro a los músculos.
Los nervios
El conjunto de nervios es el SNP. Los nervios son cordones delgados de sustancia nerviosa que se ramifican por todos los órganos del cuerpo. Unos salen del encéfalo y se llaman nervios craneales. Otros salen a lo largo de la médula espinal: son los nervios raquídeos.


La Memoria, Inteligencia Y Sueño
La inteligencia es la capacidad de adaptarse a las situaciones nuevas. De hecho, no se trata de una habilidad fija, sino mas bien una suma de facultades relacionadas, otorgados por la corteza cerebral, la capa nerviosa que recubre todo el cerebro humano.
Tanto la definición de la inteligencia como la medición han suscitado siempre recelos y criticas. Sin embargo, muchos tests de inteligencia establecen su puntuación a partir de un promedio, al que se ha dado un valor 100. así, se determina que el 70% de la población posee un cociente intelectual (CI) normal, situado entre 85 y 115. Una buena herencia y un ambiente propicio son dos circunstancias esenciales para que una persona pueda desarrollar todo su potencial intelectual.
La memoria es otra facultad maravillosa del cerebro humano, pues permite registrar datos y sensaciones, revivirlos a voluntad después de minutos o años después. La memoria es una sola, pero se distinguen tres niveles, según cuanto tiempo se recuerda una información, esta es la memoria inmediata, de solo unos segundos, la memoria a corto plazo, de unas horas a unos pocos días, y la memoria a largo plazo, en que los datos se graban a fuego y pueden recordarse toda la vida.
Inteligencia y memoria son dos facultades que un cerebro somnoliento realiza a duras penas y sin ningún lucimiento.
El sueño es imprescindible para vivir, en especial el sueño profundo, en que el cuerpo se abandona a la relajación y el cerebro se enfrasca en una frenética actividad onírica (actividad de los sueños y pesadillas).




TOMADO DE; http://www.salonhogar.net/CuerpoHumano/Cuerpo_humano_nervioso.htm

martes, 21 de octubre de 2008










Embriología del Sistema Nervioso Central

El sistema nerviosos central se deriva de la porción dorsal media engrosada del ectodermo por delante de la fosita primitiva, la cual, es conocida como placa neural, la que aparece al inicio de la tercera semana de la concepción (o sea 5ta. semana de gestación en el lenguaje obstétrico)
Vista dorsal de un embrión al inicio de la tercera semana de concepción en el que apreciamos a la placa neural por delante del nodo primitivo.
Pero para que se construya la placa neural es necesario recordar, que las células del epiblasto convergen hacia la línea media del disco embrionario formando un surco la línea primitiva delimitando un eje longitudinal de simetría bilateral alrededor del cuál se alinearán las estructuras embrionales y sus órganos. Desde este momento, el embrión tendrá una región rostral (cefálica) y caudal (cola) así como lado izquierdo y derecho; y, superficies dorsal (atrás) y ventral (adelante).
Saco gestacional observado al 16avo día postconcepción (inicio tercera semana no se logra aún observar el embrión en este saco de 7 mm de diámetro). Ecografía tridimensional por vía vaginal.
El extremo rostral ó cefálico de la línea primitiva termina en una pequeña fosita rodeada por una elevación de células en circulo el nódulo primitivo
Este nódulo marca el sitio donde las células del epiblasto se invaginan para formar la capa media (mesodermo) que se sitúa entre el epiblasto e hipoblasto (disco bilaminar) denominándose a este proceso de formación de las tres capas o disco trilaminar como gastrulación.
Embrión humano aplanado en el que aparece la línea primitiva (la persistencia de esta línea da origen al teratoma sacrocoxigeo). Apreciamos el surco primitivo y el módulo primitivo.
Durante el proceso de gastrulación una estructura llamada notocorda se origina de las células mesodérmicas cilíndricas la cual se extiende a lo largo de la línea media (rostral y caudalmente), esta estructura induce a que células del ectodermo que las recubre se diferencien a células neurales precursoras, las cuales se organizan en una estructura llamada placa neura, este proceso que da origen a esta placa se llama neurulación.



Las células de los márgenes laterales de la placa neural crecen y se acumulan formando los pliegues neurales entre los cuales se encuentra el surco neural. Todos estos elementos se encuentran bañados por el líquido amniótico que les provee nutrición hasta que se establezca el sistema vascular primitivo.

Embrión de aproximadamente 17 días en el que podemos observar la placa neural con la formación de los pliegues neurales y el surco neural.
Los pliegues neurales crecen elevándose con relación a su línea media para encontrarse el uno con el otro (proceso de convergencia).
Posteriormente los pliegues se fusionan constituyendo el tubo neural que se sitúa a la altura del cuarto somita creciendo rostral y caudalmente (esto sucede entre los días 22 a 23 de la concepción).
Tener presente que este proceso de formación del tubo neural es complejo en la que de una placa aplanada se forma un tubo cilíndrico y en el que participan tanto la placa como tejidos circundantes. La primera fusión de los pliegues neurales suele producirse en la región craneal (cervical) marcando la región de la nuca y se continúa en dirección cefálica y caudal como si fuera un cierre.
Pero en los últimos años las investigaciones en embriones humanos dan soporte a la teoría de que el cerramiento del tubo neural ocurre en regiones separadas e indican cinco sitios de cerramiento que estarían controlados por diferentes genes los que son susceptibles a la acción de agentes nocivos.

Corte transversal de un embrión de 20 días aproximadamente de concepción en el que podemos observar la mayor profundidad el surco neural y el acercamiento de los pliegues neurales para constituir el tubo neural.

Las células de los márgenes laterales de la placa neural crecen y se acumulan formando los pliegues neurales entre los cuales se encuentra el surco neural. Todos estos elementos se encuentran bañados por el líquido amniótico que les provee nutrición hasta que se establezca el sistema vascular primitivo.

Embrión de aproximadamente 17 días en el que podemos observar la placa neural con la formación de los pliegues neurales y el surco neural.
Los pliegues neurales crecen elevándose con relación a su línea media para encontrarse el uno con el otro (proceso de convergencia).
Posteriormente los pliegues se fusionan constituyendo el tubo neural que se sitúa a la altura del cuarto somita creciendo rostral y caudalmente (esto sucede entre los días 22 a 23 de la concepción).
Tener presente que este proceso de formación del tubo neural es complejo en la que de una placa aplanada se forma un tubo cilíndrico y en el que participan tanto la placa como tejidos circundantes. La primera fusión de los pliegues neurales suele producirse en la región craneal (cervical) marcando la región de la nuca y se continúa en dirección cefálica y caudal como si fuera un cierre.
Pero en los últimos años las investigaciones en embriones humanos dan soporte a la teoría de que el cerramiento del tubo neural ocurre en regiones separadas e indican cinco sitios de cerramiento que estarían controlados por diferentes genes los que son susceptibles a la acción de agentes nocivos.

Corte transversal de un embrión de 20 días aproximadamente de concepción en el que podemos observar la mayor profundidad el surco neural y el acercamiento de los pliegues neurales para constituir el tubo neural.



Cortesía Dr. Tomás Alarcón Guzmán.

TOMADO DE;http://www.medicosecuador.com/sncfetal/articulos/embriologia_2a.htm

BLOQUEO DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO EN EL DOLOR ONCOLÓGICO




En estadios avanzados del cáncer pueden presentarse un gran número de síntomas, de los cuales el más prevalente es el dolor.
En un intento de controlar el dolor refractario al cáncer, se han inyectado anestésicos locales y agentes neurolíticos en diversos nervios y ganglios. Aunque dados los avances del tratamiento analgésico (fármacos, sistemas implantables de liberación de fármacos y técnicas neuroquirúrgicas), la utilización de técnicas neurolíticas se ha reducido de manera importante (menos de un 10-15 %).
Aún así, los bloqueos neurolíticos pueden ser efectivos en el control del dolor intratable del cáncer en pacientes seleccionados.
Múltiples estudios documentan la eficacia de estas técnicas en cuanto a reducción de la intensidad del dolor y consumo de analgésicos, por lo que pueden seguir teniendo un importante papel en el manejo del dolor oncológico, pero nunca se debe considerar como una técnica aislada, sino como parte de una estrategia terapéutica.
En algunos trabajos como el de Wong, se ha objetivado una mejoría importante en cuanto al alivio del dolor con los bloqueos neurolíticos, pero estos no afectaban a la calidad de vida o a la supervivencia del paciente. Sin embargo, en otro de Staats, en que se realizó un bloqueo neurolítico o con suero salino, en 139 pacientes que presentaban cáncer de páncreas irresecable, se comprobó una mejoría en cuanto al alivio del dolor, ánimo más elevado, reducción del dolor que interfería en la actividad, y un incremento en la expectativa de vida.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Los principales mecanismos fisiopatológicos del dolor asociado a procesos neoplásicos son:
* Invasión progresiva de vísceras, nervios o huesos.
* Dolor provocado por desaferenciación y neuropatías causadas por los necesarios tratamientos oncológicos: cirugía, quimioterapia, radioterapia.
Es importante identificar la causa del dolor para determinar la conveniencia del bloqueo. Para que sea efectivo debe estar localizado suficientemente, y estar causado por irritación nerviosa, visceral, o somática, o bien ser un dolor de tipo nociceptivo. También son útiles los bloqueos en el dolor asociado a mecanismos mediados por Sistema Nervioso Simpático (SNS), como en el tumor de Pancoast.
DEFINICIÓN DE BLOQUEO
Es la interrupción de la transmisión nerviosa por un periodo más o menos largo de tiempo y en ocasiones permanente (simpatectomía química).
Los bloqueos simpáticos se pueden realizar con fines:
* Diagnósticos : para establecer un diagnóstico diferencial entre las distintas causas fisiopatológicas, y valorar así la indicación de esta técnica.
* Pronóstico: se realizará con anestésico local y permitirá establecer la indicación de una simpatectomía química o quirúrgica posterior.
* Terapéuticos: es el tratamiento de la enfermedad principal. Debe realizarse tras el bloqueo diagnóstico o pronóstico. Se puede hacer una sola vez, administrando fármacos de acción prolongada (sustancias neurolíticas), o en serie con anestésicos locales, en función de la indicación del bloqueo y la situación clínica del paciente.
ANATOMÍA
Para la realización de un bloqueo simpático es imprescindible un conocimiento exacto de la topografía y función del sistema nervioso simpático (SNS) en todas las partes del organismo.
Para que esta técnica tenga éxito, no debe realizarse sin un examen neurológico detallado que tenga en cuenta las inervaciones vegetativas y neurohormonales.
El Sistema Nervioso Autónomo está dividido en dos partes:
1.- Central: compuesta por la corteza, hipotálamo, cerebelo, bulbo y médula espinal.
2.- Periférica: que se divide en:
- Simpática o toracolumbar.
- Parasimpática o craneosacra.
Y es la única accesible a bloqueos nerviosos selectivos.
El tronco simpático se compone de 22 a 24 ganglios, dispuestos en segmentos distribuidos anterolateralmente a ambos lados de la columna vertebral desde C2 hasta el cóccix.
Así, la interrupción del Simpático eliminará el dolor por tres motivos:
• Los impulsos dolorosos procedentes de los vasos pasan por el tronco simpático antes de alcanzar la médula espinal.
• La vasodilatación y vasoconstricción son reguladas por el Simpático, así la interrupción de la vasoconstricción en dolores vasculares mejora la irrigación.
• El tono de los órganos huecos queda modificado por la interrupción del simpático.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL PACIENTE
Para que un bloqueo neurolítico tenga éxito el factor más importante es la selección adecuada del paciente
Criterios de selección de los pacientes:
Criterios Médicos:
1.-El dolor debe ser localizado.
2.-El bloqueo no debe comprometer la situación clínica del paciente ni acelerar su fallecimiento.
3.-No deben existir contraindicaciones para realizar la técnica, como coagulopatías o sepsis.
4.-El tratamiento farmacológico no ha sido efectivo o sus efectos secundarios son intolerables.
5.-Otros procedimientos analgésicos no son adecuados o no tienen una buena relación coste beneficio.
6.-El dolor es el síntoma más predominante en el curso progresivo de la enfermedad, incluso con tratamiento oncológico.
Criterios de Conducta:
1.-El bloqueo diagnóstico consigue al menos el 50 % de alivio del dolor mientras es eficaz.
2.-El paciente y su familia entienden el procedimiento y sus posibles efectos secundarios.
3.-Se obtienen signos positivos de alivio con el bloqueo diagnóstico, como disminución del consumo de analgésicos.
Criterios psicosociales:
1.- El paciente y su familia deben tener expectativas reales en cuanto a los resultados y efectos secundarios.
2.- Debe existir apoyo familiar ante déficit motor o sensitivo que limiten la funcionalidad del paciente.
BLOQUEO DEL PLEXO CELÍACO
El bloqueo neurolítico del plexo celíaco es una técnica bien establecida, y la más aceptada y aplicada en el dolor visceral. Está reconocida por la OMS y la IASP como un buen procedimiento para el tratamiento paliativo del dolor oncológico visceral de hemiabdomen superior.
Su principal indicación es el tratamiento del dolor secundario al cáncer de páncreas. Sin embargo, en el dolor provocado por procesos neoplásicos de otras vísceras como riñón, cápsula hepática, bazo, estómago o colon, pueden aliviarse con la neurolisis del plexo celíaco.
El dolor en el cáncer de páncreas es intenso y permanente. Los opioides son poco efectivos y la progresión de la enfermedad es rápida.
Además del alivio del dolor, con el bloqueo del plexo celíaco se obtienen beneficios adicionales, ya que los pacientes con cáncer de páncreas suelen presentar:
1.- Íleo, que se agravará con los opioides, y la denervación completa del simpático del tracto gastrointestinal permite una mayor actividad parasimpática, aumentando el peristaltismo.
2.- Nauseas y vómitos intensos, que disminuyen tras el bloqueo.
Se consigue así una disminución de la necesidad de analgésicos y un aumento de la ingestión de alimentos.
Sin duda es el bloqueo neurolítico más sencillo, más eficaz y con una buena relación coste-beneficio.
Mercadante ha realizado numerosos trabajos a cerca de la efectividad analgésica a largo plazo del bloqueo del plexo celíaco, sus efectos adversos e influencia en la calidad de vida, determinando que esta técnica resulta segura y útil, y reduce el consumo de opioides, debiendo ser considerada como adyuvante dentro de la estrategia terapéutica en cualquier estadio de la enfermedad. Además permite una reducción del componente visceral del dolor secundario a cáncer de páncreas. Los factores que interviene en la disminución de la efectividad del bloqueo son: la capacidad del cáncer para infiltrar el plexo, lo cual puede producir una distorsión de la anatomía y altera la distribución del agente neurolítico; y la modificación de los mecanismos del dolor, producida por la progresión de la enfermedad. Además la existencia de dolor somático concomitante, observado con frecuencia en tumores gastrointestinales altos, debido a una significativa infiltración peritoneal, requiere de otras medidas terapéuticas .
Además se ha visto que en pacientes con alteraciones anatómicas del área celíaca, constatada por TAC, la distribución del agente neurolítico es muy errática, si se realiza con una sola aguja, vía anterior. Así, De Cicco obtuvo mejores resultados, en cuanto a la duración de la analgesia, realizando el bloqueo en los cuatro cuadrantes del área celíaca, en los pacientes con alteraciones anatómicas regionales . En otro trabajo se utilizó un catéter colocado cerca del plexo celíaco, para realizar el bloqueo, y adicionalmente se administró bupivacaína cuando el bloqueo neurolítico no era totalmente efectivo. Con esta técnica se mejoró la duración del bloqueo . Shulman también obtuvo buenos resultados en cuanto a la duración de la analgesia, en pacientes con cáncer de páncreas, utilizando una suspensión de butamben al 5%, y parece que esta técnica es segura y efectiva, y resulta una alternativa aceptable al bloqueo neurolítico en el tratamiento del cáncer de páncreas.
Por otra parte parece que el bloqueo neurolítico es más efectivo cuando el tumor envuelve la cabeza del páncreas. Cuando el tumor está más extendido, a pesar de la técnica utilizada, el efecto analgésico del bloqueo no es satisfactorio.
Esta técnica mejora mucho en cuanto a resultados de efectividad de la analgesia cuando se realizan con la colaboración de un radiólogo intervencionista, guiando el bloqueo neurolítico con TAC, TAC tridimensional, e incluso, de esta manera, administrando alcohol a altas concentraciones, sin incrementar la incidencia de complicaciones.
Plancarte-Sánchez propone realizar el bloqueo neurolítico transcutaneamente vía transdiscal, guiada por TAC. Con esta técnica parece que disminuyen las posibles complicaciones asociadas a las técnicas convencionales, como paraplejia, neumotórax y punción del hígado o del riñón. Por tanto constituye una alternativa con mínimos riesgos.
BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO
Las indicaciones clásicas del bloqueo de la cadena cervicotorácica simpática son las insuficiencias circulatorias regionales y los dolores simpáticos.
En cuanto al dolor relacionado con el cáncer, podría estar indicado en:
1.- La invasión neuronal del plexo braquial (C5-D1), que producirá un dolor urente, con hiperestesia, parestesias, dolor radicular.
2.- Tumor de Pancoast.
3.- Neuritis posradiación.
BLOQUEO DEL SIMPÁTICO LUMBAR
Sus indicaciones en el dolor oncológico son muy limitadas, aunque se ha realizado con éxito en algunos casos de dolor intratable que afectaba a:
1.- Extremidad inferior.
2.- Tracto gastrointestinal distal.
3.- Estructuras pélvicas.
4.- Neuritis aguda por radiación.
5.- Neuralgias crónicas posradiación.
Muchos de estos síndromes dolorosos secundarios a neoplasias poseen una etiología somático-visceral mixta, con lo que con los opioides no se conseguirá un alivio adecuado del dolor, y se pueden beneficiar de una denervación simpática.
BLOQUEO TRANSACRO
Se realiza con muchísima menos frecuencia, pero parece ser una alternativa válida en casos de dolor perineal intratable secundario a tumores vesicales, rectales, prostáticos y de origen ginecológico, con menos complicaciones y efectos adversos que la neurolisis intratecal.
También Wilsey ha utilizado el bloqueo neurolítico presacro en dos casos de cáncer pélvico y perineal, utilizando TAC para la localización del plexo presacro.